Je soussigné ……..(nom et prénom)........ agissant en qualité de ……..(fonction dans l’entreprise)………. de la société ………..(nom)……….. dont le siège social est situé au ..............(adresse)..........., atteste que ………..(nom et prénom)........... dont le numéro de sécurité sociale est le …………………….., est salarié dans notre société depuis le ….…(date)…..…. et qu’il bénéficie à ce titre du régime collectif frais de santé obligatoire en application de notre convention collective. Il a donc adhéré à notre mutuelle depuis le …………………