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发表于 2020-4-7 16:32:32
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AL COMUNE DI BRESCIA SETTORE SERVIZI SOCIALI
DOMANDA DI ACCESSO AL FONDO SOLIDARIETA’ ALIMENTARE
Il sottoscritto/a ........................................nato/a il ........................... a .............................
residente a BRESCIA in via............................................................ cap..............................
cittadinanza ...........................codice fiscale....................................................
documento d’identità n......................... rilasciato da..........................il.................................... recapito telefonico ................................ ; mail...................................
CHIEDE
di poter accedere alla misura urgente di solidarietà alimentare istituita dal Presidente del Consiglio dei Ministri con ordinanza n. 658 del 29/03/2020 e a tal fine, consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni e falsità negli atti, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ Composizione nucleo familiare
Nome
Cognome
Data e luogo di nascita
Grado di parentela/affinità
Occupazione
che il proprio nucleo è, rispetto a uno o più dei propri componenti, in una o delle seguenti condizioni (è possibile barrare più di una voce)
Perdita del lavoro (sospensione e chiusura dell’attività) - nelle varie forme contrattuali - in data successiva al 23 febbraio 2020
Sospensione o chiusura dell’attività (a titolo esemplificativo ma non esaustivo: libero professionale, artigianale, commerciale, di pubblico servizio), in data successiva al 23 febbraio 2020
Non occupazione, già antecedentemente all’emergenza sanitaria
Riduzione delle entrate mensili da attività lavorativa e professionale per una misura superiore al 50%
Descrizione condizione
Spuntare con una X
Estrema fragilità a causa dell’emergenza e impossibilità ad accedere al conto bancario perché congelato temporaneamente
Presenza di persone particolarmente fragili (es. con patologie sanitarie, anziani o disabili) all’interno del nucleo (previa valutazione del servizio sociale)
che il proprio nucleo familiare (barrare una voce in alternativa)
NON è beneficiario di altri sostegni pubblici a sostegno del reddito (sia /rei /naspi/contributi economici continuativi).
È beneficiario di altri sostegni pubblici a sostegno del reddito (sia /rei /naspi/contributi economici continuativi). Tali persone potranno accedere alla misura, esclusivamente previa ulteriore valutazione sociale del servizio sociale territorialmente competente.
Che nessuno nel nucleo familiare si trova nelle seguenti condizioni:
- Titolarità del diritto di proprietà o altro diritto reale su immobile a uso abitativo diverso dalla prima casa, produttivo di reddito da locazione;
- Titolarità patrimonio mobiliare liquido e spendibile superiore a € 5.000,00 (riferimento al saldo/saldi estratto conto complessivamente considerati al 31 marzo 2020)
Di accettare le condizioni tutte definite dall’avviso inerente al contributo in oggetto e di poter a richiesta esibire la relativa documentazione.
Di esprimere preferenza per il buono in forma:
|_| elettronica (necessari almeno 2 giorni lavorativi) |_| cartacea (necessari almeno 5 giorni lavorativi)
PRENDE ATTO
In relazione ai dati personali (riferiti “a persona fisica”) trattati da parte del Settore Servizi Sociali, ai sensi degli artt. 13-14 del Reg. UE, PRENDE ATTO che:
- Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Brescia, con sede a Brescia in Piazza Loggia n.1, rappresentato per quanto concerne gli obblighi in materia di privacy dal Direttore generale – dato di contatto [email protected];
- Dato di contatto del responsabile della protezione dei dati [email protected];
- Il Comune si può avvalere, per il trattamento dei dati, di soggetti terzi (individuati quali responsabili
del trattamento) sulla base di un contratto od altro atto giuridico;
- I dati personali sono trattati per le finalità istituzionali assegnate al Comune ed il trattamento è
necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri; gli uffici acquisiscono unicamente i dati obbligatori per l’avvio e la conclusione dei procedimenti amministrativi.
Descrizione condizione
Spuntare con una X
Data ..............
Allegato: fotocopia documento identità
Firma
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