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Je soussigné(e) (indiquez prénom, nom), né(e) le (date) à (lieu), demeurant au (indiquez votre adresse), atteste sur l'honneur que (précisez si monsieur, madame, mademoiselle et prénom, nom), né(e) le (date) à (lieu), réside actuellement à mon domicile.
Fait à (lieu), le (date)
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