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Dichiarazione di accompagnamento o affidamento di minore per l’espatrio 1)Il sottoscritto_________________________________________________________________ nato a _______________ il ________________________________________________________ 2)La sottoscritta_________________________________________________________________ nata a _______________ il ________________________________________________________ residenti in in Via ____________________________________________________________________ n.____ esercent____la patria potestà sul/la minore ___________________________________________ nato/a a ___________________________________________________________ il ___________ residente in in Via ____________________________________________________________________ n.____ CONCEDONO IL PROPRIO ASSENSO Affinché il/la suddetto/a minore sia accompagnato/a all’estero 3)dal/alla sig./sig.ra______________________________________________________________ nato/aa __________________________________________________il ____________________ residente a _________ in Via___________________, il/la quale si dichiara disponibile ad accettare l’incarico.
firma(1) ___________________________________ firma(2) ___________________________________ firma(3) ___________________________________
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